Definicje na pierwszy rzut oka nie wydają się niczym groźnym, a nawet mogą być postrzegane jako coś dobrego i pożądanego w ubezpieczeniach. W końcu możemy się bowiem dowiedzieć o co chodzi ubezpieczycielowi, gdy mówi o tych wszystkich franszyzach, huraganach czy deszczach nawalnych.
Gdyby definicje dotyczyły wyłącznie pojęć ubezpieczeniowych, to rzeczywiście ich walor edukacyjnych byłby jednoznaczny i budowałby świadomość ubezpieczeniową. Najpewniej definicje takiej bardzo rzadko byłyby przywoływane w stanowiskach ubezpieczycieli odmawiających przyznania odszkodowania…
Ubezpieczenie jest umową – co to znaczy dla Ciebie?
To co skrótowo w życiu codziennym nazywamy polisą czy ubezpieczeniem jest niczym innym tylko umową, a więc aktem prawnym. Czy tego chcemy czy nie, do odczytania jego treści stosuje się metody, na których najlepiej znają się prawnicy. Skoro tak, to warto pamiętać jedno – znaczenie ma każde użyte słowo, zarówno w polisie, wniosku jak i ogólnych warunkach ubezpieczenia.
Konsekwencje tego faktu są zasadniczo dwie.
Po pierwsze, jeżeli ubezpieczyciel używa w jednym miejscu jakiegoś terminu, np. szkoda, a w innym terminu wypadek, to trzeba zakładać, że ma na myśli coś innego, nawet gdyby logika i nasze doświadczenie podpowiadały coś innego.
Po drugie, jeżeli w jakimkolwiek miejscu pojawia się definicja jakiegoś pojęcia, to dokładnie tak należy to pojęcie rozumieć w całej treści umowy ubezpieczenia. Ponownie, nawet gdyby słowo to miało inne znaczenie w języku potocznym, prawnym, a nawet języku specjalistycznym, to i tak, trzeba trzymać się tego co zostało ujęte w definicji.
I tutaj dochodzimy do kluczowego pytania:
Czy definicja może być wyłączeniem?
Paradoks polega na tym, że tak będzie w przypadku, gdy definiowane są pojęcia na pierwszy rzut oka przyjazne ubezpieczającym: przedmiot ubezpieczenia i zakres ubezpieczenia. W obu przypadkach wprowadzanie do umowy ubezpieczenia definicji jakiegoś pojęcia, która jest węższa niż znaczenie potoczne, prawne lub specjalistyczne, jest niekorzystne dla ubezpieczonego, ponieważ ogranicza zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Jak działają definicje przedmiotów ubezpieczenia?
Za każdym razem, gdy ubezpieczyciel w OWU opisze czym przedmiot ubezpieczenia, taki jak budynek, budowla, środek obrotowy czy pojazd wprowadza zasadę, że tylko tak określony przedmiot może być objęty polisą. Wprowadza to zatem ogranicza działanie ochrony ubezpieczeniowej wyłącznie do przedmiotów ubezpieczenia, które spełniają wymogi tych definicji.
Jako przykład niech posłuży nam „budynek”, którego definicję znajdziemy w każdych OWU dotyczących ubezpieczenia mienia. W wielu warunkach objaśnienie tego pojęcia jest bardzo zbliżone do tego, jakie występuje w prawie budowlanym (art. 3 pkt 2 ustawy prawo budowlane) i tym samym będzie ona rodzić w praktyce najmniej problemów.
Niektórzy ubezpieczyciele na tym jednak nie poprzestają i dodają dodatkowe dookreślenia. Skutkują one oczywiście zawężeniem definicji i odpowiedzialności ubezpieczyciela. Poniżej wymieniam niektóre z dodatkowych wymogów, które musza spełniać budynki, aby mogłyby uznane za przedmiot ubezpieczenia według kilku OWU występujących na naszym rynku:
- budynek musi posiadać ważne zezwolenia na użytkowanie
- budynek musi być wybudowany zgodnie z ustawą Prawo budowlane
- budynek musi być wybudowany i użytkowany zgodnie z przepisami prawa
Konsekwencja takich dodatkowych wymogów może być taka, że po szkodzie ubezpieczyciel będzie mógł sprawdzać spełnienie wszystkich wymogów prawnych w trakcie budowy i oddania do użytku budynki, a nawet jego eksploatacji. Jeżeli definicja tego nie ogranicza, odmowa odszkodowania będzie mogła wynikać nie tylko z niezgodności, których dopuścił się ubezpieczający, ale także wykonawca czy nawet pierwotny właściciel budynku, od którego nasz ubezpieczający go kupił.
W praktyce ten problem może dotyczyć zwłaszcza budynków, które zostały wybudowane w czasach PRL-u, co do których z takich czy innych względów, kwestie formalno-prawne były co najmniej na drugim planie i obiekty miały zostać uroczyście otwarte nawet, gdy nie spełniały ówcześnie obowiązujących przepisów prawa budowlanego. Jeżeli taki budynek został następnie kupiony np. od syndyka i ubezpieczony, to jedna z powyższych rozszerzonych definicja daje bardzo szerokie pole do działania ubezpieczycielowi i szukania podstawy do odmowy wypłaty odszkodowania.
Definicje zakresu ubezpieczenia jako wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela
Jeżeli w OWU ubezpieczyciel opisuje czym jest pożar, huragan czy powódź, to chociażby kłóciło się to z osiągnięciami nauki i publikacjami ekspertów w tym zakresie, tylko zdarzenia wpisujące się w definicje ubezpieczyciela będą objęte ubezpieczeniem.
Przykładowo definicja huraganu zawiera (z nielicznymi wyjątkami) minimalną prędkość wiatru, aby zdarzenie mogłoby być objęte ubezpieczeniem. Wartość ta może wynosić 15 m/s, 17,5 m/s, a w niektórych OWU nawet 24 m/s. Jeżeli zatem dach budynku ulegnie uszkodzeniu, ale wiatr, który to spowodował nie był huraganem według definicji, to ubezpieczony odejdzie z kwitkiem i nie dostanie żadnego odszkodowania.
Podobnie będzie się miała sytuacja z definicją pracownika, która pojawia się w każdych ogólnych warunkach ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej. W jednych OWU jest ona dość wąska i obejmuje wyłącznie pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, a w innych jest bardzo szeroka i poza osobami zatrudnionymi na umowach cywilno-prawnych, do grona pracowników zalicza także pracowników tymczasowych, osoby odbywające staż i naukę zawodu oraz osoby skierowane do pracy przez agencję pracy.
Skutek definicji pracowników będzie widocznych w gdy nastąpi wypadek przy pracy, a poszkodowany wystąpi z roszczeniem do pracodawcy. Wówczas sięgnięcie do firmowego ubezpieczenia OC będzie możliwe, o ile okaże się, że poszkodowany zgodnie z definicją był pracownikiem w chwili powstania szkody. Jeżeli nie, to pracodawca będzie musiał wypłacić odszkodowanie z własnych środków, a ubezpieczyciel będzie wolny od odpowiedzialności.
Definicje użyte w wyłączeniach to dodatkowe wyłączenia w polisach
Jeżeli definicja będzie odnosić się do pojęć używanych w katalogu wyłączeń, to będzie ona odnosiła odwrotny skutek, a więc będzie ograniczać zastosowanie danego wyłączenia. Można zatem stwierdzić, że w takim przypadku zastosowanie definicji jest korzystne dla ubezpieczonego, a więc i bardzo porządane. W takiej bowiem sytuacji doprecyzowanie pojęcia użytego w wyłączeniu ogranicza jego zastosowanie.
Przykładowo zamieszczenie przez ubezpieczyciela definicji terroryzmu w OWU i następnie przywołanie go w wyłączeniu oznacza, że ochrona ubezpieczeniowa nie będzie działać wyłącznie wtedy, gdy dane zdarzenie będzie co do joty zgodne z tym czym według zakładu ubezpieczeń jest terroryzm. Nie będzie miało tu znaczenia, czy w literaturze lub doktrynie termin ten jest ujmowany w inny sposób.
Widać zatem, że odpowiedź na postawione wyżej pytanie o naturę definicji nie jest jednoznaczna. Warto jednak analizować definicje zawarte w umowach ubezpieczenia, negocjować ich treść, jeżeli są niekorzystne i prowadzą do istotnego wyłączenia lub ograniczenia odpowiedzialności. Jeżeli zignorujemy te elementy umowy ubezpieczenia, to po szkodzie nie wiele da się już zrobić.
Patrycjusz Rodzyński
Broker ubezpieczeniowy
Specjalista ds. ubezpieczeń majątkowych i finansowych
E-mail: p.rodzynski@certumbroker.pl